Merak Diving | Inscription plongeur

1Données personnelles

2Activité

3Questionnaire médical

4Conditions et signature

DNI, NIE, CIF,Passeport*

Prénom et Nom*
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Date de naissance*

Téléphone*
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Email*
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Langage

Pays*

Quelle activité vas-tu réaliser?.

Plongée Baptême Plongeur en eau libre Cours ADV Cours de spécialité

Pour que votre équipement soit prêt à votre arrivée, dites-nous:

Taille (cm)*

Poids (kg)*

Pointure*

Diplôme (ou équivalent)*

Agence de certification*

ID de certification*

Combien de plongées avez-vous fait?*

Date de la dernière plongée?*

Avez-vous besoin d'une assurance?*
Jours à compter de la date de souscription de l'assurance.

Compagnie d'assurance*

Expiration sécurisée*

Bouteille*

Avez-vous besoin de matériel?*

Pour que ton équipement soit prêt à ton arrivée, dis-nous ce dont tu as besoin, ta taille, ton poids et ta pointure.

Palmes Chaussons Chaussons Combinaison Gilet stabilisateur Détendeur Ordinateur de plongée

*Les plongeurs sont obligés (par la réglementation) de plonger avec un ordinateur. C'est pour la sécurité. Si vous n'en avez pas, vous pouvez le louer chez Merak Diving.

Image du diplôme (optionnel)

Contact et téléphone d'urgence*

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Examen Médical du Plongeur | Questionnaire

La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale.Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous.Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces conditions doivent être examinés par un médecin.Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation.Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas reprises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger.Si vous vous sentez mal, évitez de plonger.Si vous pensez avoir une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et/ou aux activités de plongée.Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée.Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue.Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée.

Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

Répondez à toutes les questions OUI ou NON

0/10

J'ai eu des problèmes avec mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang qui ont affecté mes performances physiques ou mentales normales.

OUI NON

Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.

OUI NON

Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice.

OUI NON

Un problème ou une maladie touchant mon cœur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque.

OUI NON

Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème.

OUI NON

Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours et altérant mes performances physiques ou mentales

OUI NON

Je suis âgé de plus de 45 ans

OUI NON

Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens.

OUI NON

J’ai un taux de cholestérol élevé

OUI NON

J’ai une tension artérielle élevée.

OUI NON

J'ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie).

OUI NON

J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.

OUI* NON

J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.

OUI NON

Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois

OUI NON

Maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre.

OUI NON

Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

OUI NON

Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.

OUI NON

J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.

OUI* NON

J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.

OUI NON

Traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années.

OUI NON

Lésion ou maladie neurologique persistante

OUI NON

Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir.

OUI NON

Syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années.

OUI NON

Épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir.

OUI NON

e suis actuellement en traitement (ou j'ai eu besoin d'un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance aux drogues ou à l'alcool ; ou, on a diagnostiqué chez moi un trouble de l'apprentissage ou du développement.

OUI NON

Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique.

OUI NON

Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contré nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique.

OUI NON

Il a été diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble de l'apprentissage/du développement qui nécessite des soins continus ou des aménagements spéciaux.

OUI NON

Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

OUI NON

J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.

OUI NON

Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne.

OUI NON

Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

OUI NON

Du diabète, contrôlé par un médicament ou un régime, OU du diabète de grossesse au cours des 12 derniers mois.

OUI NON

Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

OUI NON

Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois.

OUI NON

J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.

OUI NON

Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou néphrostomise) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques.

OUI NON

Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.

OUI NON

Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois.

OUI NON

Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-œsophagien (RGO).

OUI NON

Une colite ulcéreuse active ou non contrée; ou: Maladie de Crohn.

OUI NON

Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

OUI NON

Je prends des médicaments sur ordonnance (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).

OUI* NON

Fecha de la versión: 01-02-2026 SSI

Si vous avez répondu NON aux 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n'est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous avec la date et votre solidifier.

Déclaration du participant: j'ai répondu honnêtement à toutes les questions, et Je comprends que j'accepte la responsabilité de toutes les conséquences résultant de toute question à laquelle vous avez peut-être répondu de manière inexacte ou pour avoir omis de divulguer tout problème de santé existant ou passé.

Signature du participant (ou, s'il s'agit d'un mineur, la signature du parent / tuteur du concurrent.)

Nom du parent/tuteur en cas de mineur

Solidifier Fermer

Date 06/08/2026

Instructor: Xavier Boqué Arguemí. Centre de plongée: Merak Diving

* Si vous avez répondu OUI aux questions 3, 5 ou 10 ci-dessus ou à l'une des questions de page 2, lisez et acceptez la déclaration ci-dessus avec la date et votre signature, et apportez le Formulaire d'évaluation du médecin à votre médecin, pour une évaluation médicale. La participation à un programme de formation à la plongée, nécessite une évaluation et l'approbation de votre médecin.

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Le droit à sa propre image est reconnu par l'article 18 de la constitution et réglementé par la loi 1/1982, du 5 mai, sur le droit à l'honneur et à l'image de soi, la loi 15/1999, du 13 décembre, sur la protection des données personnelles .Merak Yacht Charter S.L. demande le consentement pour pouvoir publier les images dans lesquelles elles apparaissent individuellement ou en groupe, prises à l'école ou lors des pratiques.

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