Merak Diving | Registro Buceador

DNI, NIE, CIF,Pasaporte*

Nombre y Apellidos*
*

Fecha nacimiento*

Edad*

Teléfono*
*

Email*
*

Dirección (opcional)

CP (opcional)

Población (opcional)

País (opcional)

Provincia (opcional)

Idioma

Vas a Realizar una inmersión o un bautizo?

Asegúrate si tu salida es desde Mahón o Fornells.

Intenta llegar a la hora que os citamos, ni antes ni después, ya que así todos esperaremos menos.

Inmersión Bautizo Curso Open Water

Titulación Diver (o equivalente)*

Agencia certificadora*

ID titulación

Cuantas inmersiones has realizado?*

Fecha de la última inmersión?*

Necesitas seguro?*
Días a contar desde la fecha de contratación del seguro.

Aseguradora*

Caducidad Seguro*

Necesitas Equipo? (opcional)

Que necesitas?, todo?, indicanos la talla ,el número de pie...
Si no sabes la talla puedes indicarnos tu altura (cm), cuanto pesas (kg), y que número de pie tienes.
Esta información nos ayuda a tener todo preparado para cuando vengas.

*Los buceadores estamos obligados (por normativa) a bucear con ordenador. Esto es por seguridad. Si no tienes uno propio, podrás alquilarlo en Merak Diving.
También, debemos llevar una boya deco en el chaleco, al menos una por pareja.

Respeta el material de alquiler!

Imágen de la titulación (opcional)

Contacto y Tel Emergencias*

Realizar Encuesta MédicaTengo Certificado Médico

Adjuntar Certificado Médico

Informe médico del buceador | Cuestionario del participante

Las actividades de buceo recreativo y apnea exigen que la persona que desea practicarlas goce de buena salud física y mental.A continuación, se enumeran algunas de las enfermedades o problemas de salud que pueden suponer un riesgo durante la práctica del buceo.Los buceadores que padecen o son propensos a padecer cualquiera de estas afecciones deben someterse a un examen médico.Este cuestionario médico para participantes en programas de buceo te permite saber, a modo de referencia, si necesitas someterte a dicho examen.Si tienes alguna duda o consideras que los resultados del presente formulario no se corresponden con tu condición física, consulta con tu médico antes de bucear.Si te encuentras mal, no bucees.Si crees que podrías padecer alguna enfermedad contagiosa, protégete y protege a los demás: evita participar en actividades o sesiones de formación de buceo.En el presente formulario, el término «buceo» hace referencia tanto al buceo recreativo como a la apnea.Este formulario está diseñado para utilizarse fundamentalmente como evaluación médica inicial en los buceadores que han comenzado recientemente la práctica de esta actividad, pero también es adecuado para aquellos que reciben educación continua.Por tu seguridad y la de los buceadores que te acompañan, responde a todas las preguntas con sinceridad.

Complete este formulario como requesito previo para entrenamiento de apnea o de buceo con equipo autónomo.

Nota: Si estás embarazada o intentas quedarte embarazada, no bucees.

	Responde a todas las preguntas SI o NO
1	He tenido problemas en los pulmones, con la respiración, con el corazón o con la sangre que han afectado a mi rendimiento físico o mental normal.	SI	NO
	Una cirugía torácica, una cirugía cardíaca, una cirugía de válvulas cardíacas, un dispositivo médico implantable (por ejemplo, un stent, un marcapasos o un neuroestimulador), un neumotórax o una enfermedad pulmonar crónica.	SI	NO
	Asma, sibilancias, alergias graves, alergia al polen o alguna obstrucción de las vías respiratorias en los últimos 12 meses, que limita mi capacidad física o me impide practicar ejercicio con normalidad.	SI	NO
	Un problema o enfermedad del corazón, por ejemplo, angina de pecho, dolor en el pecho al hacer esfuerzos, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por inmersión o infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular, o estoy en tratamiento por alguna afección cardíaca.	SI	NO
	Bronquitis crónica y tos persistente en los últimos 12 meses, o me han diagnosticado un enfisema pulmonar.	SI	NO
	Síntomas que afectan a los pulmones, a la respiración, al corazón o a la sangre en los últimos 30 días y que perjudican mi rendimiento físico o mental.	SI	NO
2	Tengo más de 45 años.	SI	NO
	Actualmente fumo o inhalo nicotina en otros formatos.	SI	NO
	Tengo el colesterol alto.	SI	NO
	Tengo hipertensión arterial.	SI	NO
	Tengo un familiar (de primer o de segundo grado de consanguinidad) que ha fallecido de muerte súbita, enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años o tengo antecedentes familiares de enfermedades cardíacas diagnosticadas antes de los 50 años (incluidas las alteraciones del ritmo cardíaco, enfermedad de las arterias coronarias o una cardiomiopatía).	SI	NO
3	Me cuesta hacer ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros en 14 minutos o nadar 200 metros sin descansar) o no he podido hacer actividad física normal por motivos de salud o por mi estado físico en los últimos 12 meses.	SI*	NO
4	He tenido algún problema ocular, auditivo o relacionado con las fosas nasales o los senos paranasales.	SI	NO
	Una cirugía sinusal en los últimos 6 meses.	SI	NO
	Alguna enfermedad auditiva o una cirugía del oído, pérdida de audición o alteraciones del equilibrio.	SI	NO
	Sinusitis crónica en los últimos 12 meses.	SI	NO
	Una cirugía ocular en los últimos 3 meses.	SI	NO
5	Me he operado en los últimos 12 meses o actualmente padezco algún tipo de afección derivada de una intervención quirúrgica anterior.	SI*	NO
6	He perdido el conocimiento, he padecido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, un accidente cerebrovascular o un traumatismo craneal grave o padezco una enfermedad o lesión neurológica permanente.	SI	NO
	Un traumatismo craneal con pérdida del conocimiento en los últimos 5 años.	SI	NO
	Lesiones o enfermedades neurológicas crónicas.	SI	NO
	Dolores de cabeza crónicos por migraña en los últimos 12 meses, o tomo medicación para prevenirlos.	SI	NO
	Desvanecimientos o desmayos (pérdida total/parcial del conocimiento) en los últimos 5 años.	SI	NO
	Epilepsia, ataques o convulsiones, o tomo medicación para prevenirlos.	SI	NO
7	Estoy siguiendo un tratamiento (o he seguido un tratamiento en los últimos cinco años) para tratar problemas psicológicos, trastornos de la personalidad, ataques de pánico, una adicción a las drogas o al alcohol o me han diagnosticado una dificultad de aprendizaje o de comportamiento.	SI	NO
	Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos, que requieren tratamiento médico o psiquiátrico.	SI	NO
	Un trastorno depresivo grave, pensamientos suicidas, ataques de pánico o un trastorno bipolar descontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.	SI	NO
	Una enfermedad de salud mental o un trastorno de aprendizaje o de desarrollo que requiere atención continua o una adaptación especial.	SI	NO
	Adicción a las drogas o al alcohol en los últimos 5 años para la que he requerido tratamiento.	SI	NO
8	He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.	SI	NO
	Problemas de espalda recurrentes durante los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.	SI	NO
	Una cirugía de espalda o de columna vertebral en los últimos 12 meses.	SI	NO
	Diabetes, ya sea tratada mediante insulina o dieta, o diabetes gestacional, en los últimos 12 meses.	SI	NO
	Una hernia sin corregir que limita mis habilidades físicas.	SI	NO
	Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o un tratamiento quirúrgico para una úlcera en los últimos 6 meses.	SI	NO
9	He padecido recientemente problemas estomacales o intestinales (por ejemplo, diarrea).	SI	NO
	Una cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o realizar actividad física.	SI	NO
	Cuadros de deshidratación en los últimos 7 días que han requerido intervención médica.	SI	NO
	Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o un tratamiento quirúrgico para una úlcera en los últimos 6 meses.	SI	NO
	Ardor de estómago frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).	SI	NO
	Colitis ulcerosa activa o no controlada o la enfermedad de Crohn.	SI	NO
	Una cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.	SI	NO
10	Estoy tomando medicamentos bajo prescripción médica (excepto si se trata de anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos que no sean mefloquina, como Lariam).	SI*	NO

Fecha de la versión: 01-02-2022 SSI

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación con la fecha y su firma.

Declaración del Participante: He respondido a todas las preguntas honestamente, y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que pueda haber respondido inexactamente o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

Firma del participante (o, si es menor de edad, se requiere la firma del padre/tutor del participante.)

Nombre del padre/tutor en caso de menor

Firmar

Cerrar

Firma

Fecha 21/11/2024

Instructor: Xavier Boqué Arguemí. Centro de Buceo: Merak Diving

* Si respondió SI a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores o a cualquiera de las preguntas de la página 2, lea y acepte la declaración anterior con la fecha y su firma, y lleve el Formulario de Evaluación del Médico a su médico, para una evaluación médica. La participación en un programa de entrenamiento de buceo, requiere la aprobación de su médico.

Acepto las condiciones
Acepto la política de privacidad

ACEPTACIÓN Y CONSENTIMIENTO TRATAMIENTO DE IMÁGENES

El derecho de la propia imagen está reconocido por el artículo 18 de la constitución y regulado por la Ley 1/1982, de 5 de mayo, sobre el derecho al honor y a la propia imagen, Ley 15/1999, de 13 de Diciembre, sobre la Protección de Datos de Carácter Personal.Merak Yacht Charter S.L. pide el consentimiento para poder publicar las imágenes en las cuales aparezcan individualmente o en grupo, realizadas en la escuela o durante las prácticas.

Consiento

No Consiento

El Usuario declara haber sido informado de las condiciones sobre protección de datos de carácter personal, aceptando y consintiendo el tratamiento automatizado de los mismos por parte de MERAK CHARTER S.L en la forma y para las finalidades indicadas en la presente Política de Protección de Datos Personales.A través de esta Política de Privacidad le informamos que las fotografías que estén colgadas en la web o en las redes sociales de Merak Diving, Merak Charter o Merak Escuela Náutica son propiedad de MERAK CHARTER S.L, incluyendo las de los menores, en las que, para la obtención de estas, se ha obtenido el consentimiento previo de los padres, tutores o representantes legales mediante la aceptación de este formulario. Sin embargo, los padres, tutores o representantes de los menores, como titulares del ejercicio de los derechos de estos, y siempre previo requerimiento formal por escrito, pueden indicar la negativa al uso de la imagen del menor; en este caso, la imagen se mostrará pixelada o no se publicará.